"Yo no la veo tan mal como muchas veces se presenta en los debates. Es indudable que estamos en una situación complicada con la pérdida de financiación, con la falta de personal, que es un problema grande, pero creo que se sigue pudiendo trabajar en primaria razonablemente bien y sigue aportando mucho"

Y empiezo preguntándole, cómo ve la la atención primaria en España. ¿Cómo está la situación desde tu punto de vista?: “Qué pregunta más complicada. Yo no la veo tan mal como muchas veces se presenta en los debates. Es indudable que estamos en una situación complicada con la pérdida de financiación, con la falta de personal, que es un problema grande, pero creo que se sigue pudiendo trabajar en primaria razonablemente bien y sigue aportando mucho, tanto a nivel de la población como a nivel de las profesionales que estamos trabajando allí".

Le pregunto a raíz de su primera respuesta,¿te parece que es demasiado derrotista la visión que hay a veces sobre la situación de la primaria en general? Y me contesta: “Sí, creo que a veces sí. Me parece interesante la crítica, creo que es importantísima, pero creo que a veces en los discursos, como más primaristas y más críticos con el sistema, a veces casi lo único que encontramos es crítica y eso me parece un problema desde esta perspectiva de las médicos jóvenes y de las nuevas generaciones que nos estamos incorporando. Creo que es un problema que el discurso mayoritario que haya desde esta perspectiva, distinta y crítica de la atención primaria sea fundamentalmente negativa y con un mensaje de que no se puede trabajar y de que casi está todo perdido, salvo cambios enormes a nivel estructural”.

"Hay una parte también de profesionales que están muy quemadas, que es verdad que las condiciones de trabajo han sido complejas. No digo que no haya retos enormes en la atención primaria a muchos niveles, tanto a nivel de la población como a nivel de las profesionales, pero que creo que a veces ese discurso se lo come todo"

Le sigo preguntando ¿tú no crees que la vivencia que tiene la gente, de lo difícil que es poder tener una cita, está marcando esta visión general de la primaria? Me contesta: “Puede ser. Creo que hay una parte de eso, creo que hay una parte también de profesionales que están muy quemadas, que es verdad que las condiciones de trabajo han sido complejas. No digo que no haya retos enormes en la atención primaria a muchos niveles, tanto a nivel de la población como a nivel de las profesionales, pero que creo que a veces ese discurso se lo come todo, cuando creo que la atención primaria todavía tiene muchísimo que aportar, también a nivel de debate teórico, que es una de las cosas que creo que se están perdiendo”.

“Me parece muy importante ser capaces de transmitir toda esa parte positiva que tiene la atención primaria, interesantísima, complejísima, que sigue vigente, que a pesar de toda la crisis que hay en la atención primaria, eso está ahí, no se ha perdido y creo que nos está costando transmitirlo, pero me parece que es fundamental”

A pesar del problema de la accesibilidad, que es un problema que creo que hay que tener en cuenta, también se habla de la pérdida de la longitudinalidad como un elemento esencial de la primaria. El hecho de no consolidar equipos, el hecho de la dificultad de tener profesionales para ir a determinados sitios de difícil cobertura, está marcando la dificultad de mantener tu médico, tu médica de familia, durante unos años, lo cual permite una atención primaria mucho más cercana, mucho más de conocimiento del paciente, mucho más de saber qué hacer ante él. Y me responde María: “Sí, esto es un problema. Es verdad que los contratos que hay al menos en Madrid, aunque no en todos lo sitios es igual, a pesar de que ahora hay interinidades, se te asegura que vas a tener un contrato de largo tiempo, lo que no se asegura es que vayas a estar en el mismo centro de salud. Entonces, parece que mientras tú tengas un contrato y una interinidad y puedas firmar una hipoteca o lo que sea, da igual y evidentemente no da igual. Creo que también en mucha parte del discurso se habla de que los jóvenes quieren otras cosas, de que no se quieren quedar y creo que en muchas ocasiones es que no nos podemos quedar. Aquí además tenemos un problema que es que las plazas son o de mañana o de tarde. Las plazas de tarde son bastante duras. Nos quedamos pocas personas en el turno de tarde y cuando hay un plaza sin cubrir, en general son plazas de tarde y luego evidentemente los centros de salud en barrios más complejos son los que se quedan sin cubrir. Justo esas plazas de tarde en barrios con un nivel socioeconómico más bajo son las que crónicamente están faltas de profesionales, porque esos profesionales en cuanto pueden migran a la mañana o a barrios del centro o del norte en nuestro caso”.

"Es un fracaso de una política más a medio o largo plazo, porque al final no deja de ser una política que asume que los pacientes que rebosen o que se salgan de esos 34 o 35 pacientes asignados los ve alguien que no es un médico de familia, con lo cual hay una pérdida de longitudinalidad importante"

Y el tema de copar el número de pacientes que se ven por día. ¿Cómo lo ves tú? ¿Es una buena medida para mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales?: “Creo que es una medida un poco de emergencia, pero que es un fracaso de una política más a medio o largo plazo, porque al final no deja de ser una política que asume que los pacientes que rebosen o que se salgan de esos 34 o 35 pacientes asignados los ve alguien que no es un médico de familia, con lo cual hay una pérdida de longitudinalidad importante. Yo creo que los pacientes nuestros que vengan de urgencias los deberíamos ver nosotros. También es verdad que para muchos centros esta medida ha supuesto poder trabajar, porque centros que estaban viendo 80 pacientes al día por profesional, están pudiendo hacer una consulta más o menos razonable. Entonces, en el corto plazo creo que se ha vivido bien, creo que ha ayudado a gente que estaba en una situación bastante crítica, pero creo que no puede ser una medida a largo plazo. Creo que puede ser un parche hasta que lleguen otras cosas, pero no están llegando”.

"Habría que repensar un poco, qué profesionales están implicados, cómo se organizan los roles, cómo se organizan los equipos, cómo se organiza la relación con las comunidades y con la población, darle una vuelta a cómo está funcionando la primaria, porque sí que creo que evidentemente hay un problema”

Y cuando dices que lleguen otras cosas, ¿Qué cosas crees que deberían llegar y no llegan a la atención primaria?: “Creo que ahora mismo falta una reorganización, porque ha habido un cambio importante y un aumento enorme de la demanda desde la pandemia, mientras que la financiación de la atención primaria sigue bajando en relación con la hospitalaria. Creo que habría que repensar un poco, qué profesionales están implicados, cómo se organizan los roles, cómo se organizan los equipos, cómo se organiza la relación con las comunidades y con la población, darle una vuelta a cómo está funcionando la primaria, porque sí que creo que evidentemente hay un problema”.

Y en esa historia del déficit de profesionales, le pregunto, ¿por qué hiciste medicina de familia?: “Me parece una especialidad que creo que se acerca como a la medicina y al trato con las personas desde otro sitio, yo digo de letras, pero como más centrado en otras cosas que igual no son lo biológico. A mí me gusta mucho el aspecto social y el impacto que tienen los determinantes sociales de la salud o la interseccionalidad en la salud de las personas. También me interesa la esfera psicológica y me parece una especialidad que tiene mucho que ofrecer. Y de hecho creo que este intento de revalorizar la primaria, igual tiene más sentido que vaya por ahí, por reivindicar como ese marco epistémico que tenemos, que es radicalmente distinto al de la medicina general o la medicina hospitalaria, que por otras cosas, que sí que se están haciendo, como decir que tenemos ecografía, cirugía menor. Creo que el gran valor que tenemos es que nuestro marco de conocimiento y de relación, es muy diferente y a mi punto de ver, más interesante, creo que ahí hay algo muy interesante".

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Diferentes momentos de la charla de María Minué con Joan Carles March.

"Falta representación de esta parte que creo que es la más atractiva de la medicina de familia. En la universidad, en los discursos en la sociedad, en las charlas de elección de plaza MIR, falta representación de médicos de familia y de discursos de los médicos de familia"

Y en esa historia del interés por una visión más global en la forma de entender al paciente de una forma más integral, ¿por qué quedan siempre plazas de medicina familiar al final? ¿Por qué crees que en la elección de plazas MIR, la selección de plazas de medicina familiar no son las que se cogen en primer lugar?: “Creo que hay muchas plazas y que no era tan real que familia se quedase sin coger porque nadie lo quería. En su día publicamos un artículo sobre por qué hay graduados en Medicina, que queríamos ser médicos de familia. Creo que este es un discurso que no representa del todo la realidad y que es un poco en esta línea derrotista que hablábamos al principio. Es verdad que faltan referentes y falta representación de esta parte que creo que es la más atractiva de la medicina de familia. En la universidad, en los discursos en la sociedad, en las charlas de elección de plaza MIR, falta representación de médicos de familia y de discursos de los médicos de familia”.

Ello me lleva a preguntarle: ¿Crees que falta que se conozca mejor lo que es ser médico de familia?: “Sí, y que se conozca en profundidad. Creo que todo el mundo tiene una idea más o menos de qué es ser médico de familia, pero creo que poca gente en la carrera tiene una idea real de hasta dónde llega ser médico de familia”.

"Faltan asignaturas de medicina de familia y creo que faltan médicos de familia en otras asignaturas para dar una visión un poco más generalista"

También faltan asignaturas de medicina de familia en la carrera. Hay muchas universidades que no tienen profesores en este ámbito y eso hace que la gente conozca la teoría, pero no conozca la realidad: “Sí, creo que faltan asignaturas de medicina de familia y creo que faltan médicos de familia en otras asignaturas para dar una visión un poco más generalista. Al final la idea que tenemos de la medicina es la forma en la que se nos configura la cabeza mientras estudiamos la carrera, que es lo que luego intentaremos aplicar, son paradigmas muy hospitalocéntricos, muy especialistas, muy centrados en la etiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento. Y cuando llegamos a la residencia de medicina de familia y hay una consulta de primaria, no funciona nada. Me decía una compañera, “he leído un artículo que ponía que el 70% de los motivos de consulta en medicina de familia no se llega a un diagnóstico y no sabéis qué tranquilidad me ha dado. No soy yo. No soy yo la que soy mala médica. Entonces, creo que ahí hay un problema grande”.

Conocer la realidad de un paciente no es un proceso tan lineal, sino una visión más global que entiendo también va ligado a tu interés por hacer medicina de familia. “Sí, sí, justo”.

"Creo que simplemente habilidades clínicas se quedan muy cortas, que al final la capacidad de establecer relaciones con pacientes muy diferentes, de entender un poco el marco social en el que están, de conocer el barrio, de poder abordar toda esa complejidad es importante"

Y entre las habilidades que tú, como médica joven de familia, tienes, ¿qué es lo que crees que es más importante?, ¿Cuáles son las habilidades que tiene que tener un médico, una médica de familia para afrontar un cupo de una forma adecuada?: “Vaya por delante que creo que hay que saber mucha medicina. Creo que al final lo que nos distingue como médicos de familia en lugar de ser trabajadores sociales o psicólogos es que somos médicos y eso me parece importante. Las habilidades clínicas y además desde una perspectiva de la medicina de familia, con todo lo que se ha teorizado hace que las presentaciones clínicas de los pacientes en atención primaria son distintas que en atención hospitalaria. Pero creo que simplemente habilidades clínicas se quedan muy cortas, que al final la capacidad de establecer relaciones con pacientes muy diferentes, de entender un poco el marco social en el que están, de conocer el barrio, de poder abordar toda esa complejidad es importante. Yo creo que tener habilidades para relacionarte bien con personas muy distintas, igual es de las cosas más importantes que hay, al igual que escuchar”.

"También falta la pata de la familia y esto está muy determinado por los números y por la presión asistencial y el tener que ver los 34 o los 35 pacientes por día, que es súper difícil liberarte tiempo para hacer cualquier otra cosa"

Y cuando hablamos de medicina familiar y comunitaria, ¿tú no crees que le falta a la medicina familiar y comunitaria esa pata de la comunitaria, que el hecho de la clínica y de ver pacientes marca en exceso la visión de un médico o una médica de familia?: “Sí, también falta la pata de la familia y esto está muy determinado por los números y por la presión asistencial y el tener que ver los 34 o los 35 pacientes por día, que es súper difícil liberarte tiempo para hacer cualquier otra cosa. Y si lo haces, parece que hay que justificarlo muchísimo ante arriba y ante el propio equipo, incluso ante los propios pacientes, si me apuras. Es verdad que es un trabajo enorme, pero por otro la falta de capacidad de autoorganización, lo hacen un problema. Además igual que la falta de formación y de referentes, que por supuesto aquí también aplican”.

"¿Hasta qué punto somos capaces las médicas de familia de seguir formándonos en todo y de seguir asumiendo todo? Yo creo que necesitamos compartir con otras profesionales. Y probablemente conseguir que haya un apoyo más cercano”

Y en esa historia de plantear una medicina más familiar, más comunitaria, también una de las cosas que marca también a la atención primaria es un trabajo en equipo ¿Cómo es tu equipo? ¿Cómo se trabaja en equipo? ¿Cómo compartís funciones, tareas? ¿deben incorporarse otros profesionales al trabajo de los centros de salud en un futuro próximo?: “Es complicado. Yo creo que al final depende mucho como de las idiosincrasias particulares entre las distintas profesionales. Es verdad que no hay espacios habilitados, tanto físicos como temporales, como metafóricos, para hacer un verdadero trabajo en equipo, para hacer coordinación, para llevar conjuntamente pacientes. O sea, ese es un espacio que apenas está contemplado. En ese sentido hay un problema. Todo este trabajo invisible que no es puramente asistencial y que parece que no existe. Y sobre ¿Otros profesionales? Yo creo que sí. O sea, yo creo que es interesante. Los agentes comunitarios me parecen una figura que puede dar mucho juego y que puede ser muy interesante. En el debate famoso de si las matronas y las psicólogas, yo no me posiciono claramente. Es verdad que creo que tenemos mucho que aprender de otras disciplinas. Creo que el conocimiento no para de evolucionar. Esto es algo que he hablado mucho con Maribel Valiente. Entonces, ¿hasta qué punto somos capaces las médicas de familia de seguir formándonos en todo y de seguir asumiendo todo? Yo creo que necesitamos compartir con otras profesionales. Y probablemente conseguir que haya un apoyo más cercano”.

"Creo que eso es muy importante. Que haya una comunicación bidireccional tanto por parte de nosotras con el hospital como del hospital con nosotras"

Uno de los grandes problemas de la atención primaria va ligado no solo a la atención primaria, sino a la coordinación con el hospital o con los especialistas del hospital. La dificultad de poder acceder a algunas pruebas que no podéis pedir vosotras o a una interconsulta ¿Esa cercanía podría ayudar a tener espacios de derivación más cercanos?: “Sí, creo que eso es muy importante. Que haya una comunicación bidireccional tanto por parte de nosotras con el hospital como del hospital con nosotras. Porque yo a veces empiezo a hacer cosas con los pacientes, de mandárselos de un servicio a otro. De ahí le dan el alta y el seguimiento?. A veces parece que no son conscientes de que ese paciente tiene un médico de familia, al que pueden escribir un email y que se puede coordinar el alta. Y a este señor que han dado el alta, que está inmovilizado en casa, le puedo ir a ver la semana que viene. Es igual, eso nos deja más tranquilos a todos y no hace falta prolongar el ingreso dos semanas más para ver no sé qué. Entonces creo que es algo que beneficiaría mucho tanto a los profesionales de los dos lados como a los pacientes. Una mejor coordinación”.

Y en esa mayor coordinación, ¿no hay una excesiva lejanía del hospital y la atención primaria?: “Sí, claro. Sí, sí”

"Para empezar creo que estaría bien que se cumpliera que todas las especialidades en su residencia deberían rotar por atención primaria y eso se cumple muy poco, porque cuando rotan pueden entender mejor lo que se hace en Atención Primaria"

Y le comento. Eso que decías de un paciente y no piensan a veces que quién lo podría controlar de una forma más directa es el médico de familia que lo tiene cerca de donde vive y que por tanto tiene una capacidad para poder atender sus diferentes aspectos de su enfermedad. “Sí, no sé cómo se resolvería eso. A nivel de cercanía física, es verdad que es imposible, porque los hospitales tienen que concentrar la atención y los recursos y los centros de salud tienen que estar en los barrios. Para empezar creo que estaría bien que se cumpliera que todas las especialidades en su residencia deberían rotar por atención primaria y eso se cumple muy poco, porque cuando rotan pueden entender mejor lo que se hace en atención primaria. Y creo que residentes de otras especialidades que han rotado con nosotras, después de su rotación, nos escriben y nos dicen, 'hemos visto a este chico de vuestro centro de salud y le pasa no sé qué y a ver'. Yo creo que ahí hay una oportunidad. O las rotaciones que hacen, por ejemplo, los tutores y las tutoras de atención primaria, cuando su residente está acabando se van un mes a rotar, que las otras especialidades también pudieran contemplar tener esos periodos de rotación en atención primaria”.

"Hay que individualizar y poder ver a la persona que tienes delante y entender un poco que hay ciertas personas en las que algunas actividades preventivas, sobre todo, van a ser más importantes que otras"

Para ir terminando, ¿cuán importante es para tu actividad diaria, las actividades de promoción y prevención? ¿Cuán importante es para ti el trabajar en aspectos que irían hacia la promoción de la salud de tus pacientes?: “Me parece complicado. Creo que es un debate. Creo que probablemente ni lo uno ni lo otro. Está el famoso estudio, que si hiciéramos todas las actividades preventivas, tendríamos que ocupar, más de 24 horas al día, desde luego más de lo que es medianamente razonable. Entonces, creo que el foco no puede ser ese. Creo que tenemos que seguir pudiendo dar respuesta a las demandas de los pacientes, pero sí que creo que es verdad que no se puede perder completamente la prevención. O sea, y que además está en los orígenes de Tudor Hart, tomándole la atención a toda persona que pasase por su puerta. Creo que a veces, en la práctica clínica es más fácil de lo que parece a nivel teórico. Creo que hay que individualizar y poder ver a la persona que tienes delante y entender un poco que hay ciertas personas en las que algunas actividades preventivas, sobre todo, van a ser más importantes que otras. Actividades preventivas, sí, sin que eso sea el principal foco de pasar consulta, porque entonces creo que estamos perdiendo un poco la perspectiva y lo que significa en el fondo ser médicos de familia”.

"Hay que hacer algo con respecto a la crisis de profesionales y no creo que sea algo que pase necesariamente por pagar más y más y más, creo que va por otros lados, hay que fortalecer los equipos, que lo de los turnos de tarde y de mañana es un problema grande, porque rompe la longitudinalidad, porque los turnos de tarde pura hace que no duren las personas allí. Y creo que sobre todo hace falta como un cambio en el discurso"

Después de este repaso que hemos hecho desde la consulta, la longitudinalidad, hemos ido al hospital, hemos vuelto, hemos planteado la relación en el equipo, ¿qué crees que debe hacerse para mejorar una atención primaria que, sin duda alguna, necesita algunos aspectos de mejora para conseguir que la población sienta que es un servicio que para ellos y ellas, sin duda alguna, es muy importante, pero que podría serlo incluso más? ¿Qué crees que debería hacerse? Si tú pudieras hacer ahora consejera de salud, ¿qué medidas pondrías en marcha? Y su última respuesta es: “Muchas cosas. Lo primero, creo que es como ingenuo pensar que todas estas cosas pueden ser autoorganizadas y autogestionadas y que sin duda hace falta inversión, y que no puede seguir habiendo semejante disparidad entre cómo crece la inversión hospitalaria y cómo se estanca o incluso disminuye la inversión en atención primaria, entonces eso me parece fundamental. Creo que hay que hacer algo con respecto a la crisis de profesionales y no creo que sea algo que pase necesariamente por pagar más y más y más, creo que va por otros lados, creo que hay que fortalecer los equipos, creo que lo de los turnos de tarde y de mañana es un problema grande, porque rompe la longitudinalidad, porque los turnos de tarde pura hace que no duren las personas allí. Y creo que sobre todo hace falta como un cambio en el discurso, una presencia mucho más fuerte de la atención primaria en la facultad, en la propia residencia de medicina de familia ya que no hay demasiada presencia de medicina de familia y también en los discursos más sociales. Tenemos que ser capaces de transmitir que la atención primaria es algo más que un médico de familia, porque se obvia que existen otras profesionales allí, que no es solo pasar consulta, dando bajas y viendo catarros. Me parece muy importante ser capaces de transmitir toda esa parte positiva que tiene la atención primaria, interesantísima, complejísima, que eso sigue vigente, o sea, que a pesar de toda la crisis que hay en la atención primaria, eso está ahí, no se ha perdido, y yo creo que muchas veces, o no terminamos de ser conscientes, o nos está costando transmitir, pero que me parece que es fundamental”.

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